Heisenberg revisited

Mein Gewicht heute früh am zweiten von zwei nicht zusammenhängenden Fastentagen diese Woche: 78,7 Kilogramm. Nur fürs Protokoll, denn das ist mal wieder so lala. 

Heute und morgen fanden auf meinen Konten größere Geldbewegungen statt: Der Käufer meiner Wohnung hat den Kaufpreis bezahlt. Auf die Auszahlung der Zwischenfinanzierung unserer Bank warte ich dagegen immer noch. Ich hoffe, sie wird spätestens morgen im Banking angezeigt, damit wir die Schlüssel für das Haus morgen nachmittag auch wirklich bekommen werden. Am Montag muß ich dann zur Bank, um drei Viertel der Zwischenfinanzierung durch den Erlös des Wohnungsverkaufs wieder tilgen. Und dann geht es auch endlich los mit dem Organisieren der Renovierung und allem möglichen, damit wir auch den Umzug bald in Angriff nehmen können. 

Im Moment ist gewissermaßen die Ruhe vor dem Sturm, und so nutze ich das mal, um noch schnell einen Blogartikel absetzen zu können. Wann mir der nächste möglich sein wird, weiß ich im Moment nicht so genau.

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Ich las einen Ärzteblatt-Bericht über verfälschende Einflüsse beim Blutdruckmessen und war ziemlich geplättet, weil ich davon keine Ahnung gehabt hatte, daß man keinesfalls mit überkreuzten Beinen sitzen dürfe und ebenso eine falsche Armhaltung zu überhöhten Blutdruckwerten führen kann: Die Hand sollte weder herunterhängen noch auf dem Schoß liegen, sondern die Hand sollte beim Messen auf einem Tisch oder etwas Vergleichbarem in entsprechender Höhe liegen. 

Jetzt rätsle ich, wie eigentlich der regelmäßig ziemlich niedrige gemessene Blutdruck beim Kardiologen bei mir zustandekommt - einmal kam dabei sogar ein zu niedriger Blutdruck heraus, ein singuläres Ereignis in meinen 59 Lebensjahren -, denn gerade dort werden diese Vorgaben nie eingehalten. Aber gut, solche Dinge zu wissen. Wenn ich bei anderen Ärzten bin, werde ich künftig darauf achten, daß keine verfälschenden Faktoren durch meine Haltung einfließen. Man gerät ja immer mal wieder an Ärzte, die einen Wert von 130:90 bereits für bedenklich erklären wollen. Auch wenn ich diesen Wert schon aufweise, seit ich 16 bin, wäre es doch angenehm, mir sinnlose Debatten um praktisch nichts künftig leichter vom Hals halten zu können, indem ich einfach darauf bestehe, meinen Arm so zu lagern, daß die Werte nicht auch noch künstlich überhöht werden.

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Meine Brustkrebs-Diagnose ist vor wenigen Tagen zwei Jahre hergewesen, unglaublich, wie weit weg das für mich schon wieder ist. Aber das hat natürlich auch damit zu tun, daß mich das Hauskaufprojekt so beschäftigt. Ich verfolge das Thema natürlich weiterhin und las in den letzten Tagen wieder Interessantes darüber.

Eine Sache, die mir zum ersten Mal vor die Augen kam, waren die Kosten der Krebsbehandlung durch Ärzte und Kliniken in einem Land wie den USA: 2023 betrugen sie 99 Milliarden Dollar. Für 2024 werden Kosten von 180 Milliarden geschätzt. Diese Kosten verteilen sich auf eine Zahl von ungefähr 2 Millionen neue Krebsdiagnosen im selben Jahr plus eine von mir nicht ermittelte Zahl von bereits länger bestehenden Krebserkrankungen, die immer noch oder erneut wieder behandelt werden müssen. Angenommen, dies würde die Zahl der Krebsbehandlungen "alter" und "neuer" Krebsfälle verdoppeln, würde dies Behandlungskosten von ungefähr einer halben Million US-Dollar je Krebsbehandlung bedeuten. Welchen Teil der Kosten Krankenversicherungen bezahlen und wieviel die Patienten durchschnittlich selbst aufbringen müssen, habe ich nicht zu ermitteln versucht, und genausowenig, wieviele Kosten für "unorthodoxe" zusätzlich oder stattdessen eingesetzte Mittel, die natürlich immer privat bezahlt werden, dazu noch hinzugerechnet werden müßten. Aber spätestens seit Breaking Bad ist es wohl Allgemeinwissen, daß Krebsbehandlungen in den USA brave Familienväter vor die Wahl stellen können, nach ihrem Tod eine finanziell ruinierte Familie zurücklassen zu müssen oder kriminell zu werden. 

Ich habe übrigens meinen Plan jetzt wahrgemacht, mir alle sechs Staffeln von Breaking Bad noch einmal anzusehen, den ich ja schon vor zwei Jahren hatte, und bin inzwischen schon bei der letzten Staffel angekommen, werde also zum Umzugszeitpunkt damit wohl durch sein. Was diese Serie so faszinierend macht, ist die Doppelbödigkeit der Situation, eine vermutlich tödliche Diagnose zu bekommen und damit aus einem Leben auszubrechen, in dem man sich, offenbar ohne große Gegenwehr, in die Rolle eines netten harmlosen Losers hatte drängen lassen, und vor die oben erwähnte Wahl gestellt, in sich selbst auf einmal anz andere Charakterzüge und eine Menge kriminelle Energie vorzufinden und nutzen zu können. Walter White wird anfangs von seiner Familie gemocht, aber kaum respektiert. Heisenberg, so sein Deckname in der Drogenszene, respektiert sogar sein Drogenfahnder-Schwager Hank, und daß er Walter so lange nicht verdächtigt, Heisenberg zu sein oder zumindest irgendetwas mit ihm zu tun zu haben, obwohl jemand mit seinen Chemiekenntnissen eigentlich jedenfalls latent verdächtig sein müßte, hat natürlich auch damit zu tun, daß er ihn nicht respektiert.

Mir ging außerdem durch den Kopf, daß eine Gesellschaft, die einem als Folge einer Krebserkrankung nahezu zwangsläufig zumutet, nicht nur selbst vermutlich trotz Behandlung zu sterben, sondern nebenbei auch noch seine Familie - Partner, Kinder, Eltern, ggf. Geschwister - in den Ruin zu treiben, es im Grunde auch verdient hat, wenn man dann von einem Walter White zu einem Heisenberg mutiert. Eigentlich sollte Soziologen der Erfolg dieser Serie zu denken geben. Walter White ist nämlich von Beginn an kein wirklich sympathischer Charakter, aber wie weit man als Zuschauer mit ihm mitzugehen bereit ist - immer mal wieder zurückgestoßen, aber dann doch auch wieder angezogen -, hat etwas damit zu tun, daß nicht nur der Protagonist "auf die schiefe Bahn" und den Sog des "Wer A sagt, muß auch B sagen" geraten ist, sondern man selbst beim Zusehen auch. Das, was man White in der vierten Staffel zu verzeihen bereit ist, hätte man ihm in der erstens garantiert noch nicht verziehen. Aber sein "A" konnte man im Grunde ja verstehen, und der Rest des Alphabets ergibt sich daraus als logische Folge mit der Alternative, entweder noch schneller zu sterben oder den Schritt in die Kriminalität ganz umsonst gegangen zu sein.

Im Grunde fand ich keinen der Charaktere der Serie so richtig sympathisch, aber in ihren Widersprüchlichkeiten warn sie mit wenigen Abstrichen im Großen und Ganzen schon einigermaßen glaubwürdig. Vielleicht am schlechtesten weggekommen in dieser Hinsicht ist Whites körperbehinderter halbwüchsiger Sohn, Walter junior, dem irgendwie von den Autoren keine Persönlichkeit zugestanden worden ist, sondern immer nur als billiger Stichwortgeber und ahnungsloser unschuldiger Handlungsauslöser fungiert. Es gab von der Serie ja einen Spin-off um den Winkeladvokaten Saul Goodman, aber ich hätte einen um Walter junior interessanter gefunden.

Der überwältigende Erfolg dieser Serie hatte sicherlich auch damit zu tun, daß die finanzielle Toxizität von Krebserkrankungen in den USA dort sicherlich den meisten Leuten aus ihrer Familie oder dem Freundeskreis schon vertraut genug ist. Erstaunlich im Grunde, daß die Amerikaner diese Zumutung als normal akzeptiert zu haben scheinen. In der Serie kam noch ein weiterer Fall einer medizinischen Behandlung anderer Art vor - die Physiotherapie des Schwagers Hank -, bei der die Krankenversicherung die Kosten der Therapie nicht übernommen hätte, weshalb seine Chancen, jemals wieder seine Beine benutzen zu können, mit einer krankenversicherungsbezahlten Behandlung nahe null gewesen wären. Das führt dann zwar dazu, daß sich seine Frau entsetzt, aber sie stellt es nicht in Frage, daß ihre Wahl darin besteht, das nötige Geld entweder aufzutreiben oder das Schicksal ihres Mannes hinnehmen zu müssen. Sicherlich gibt es vergleichbare Konstellationen bei uns ebenfalls, aber in den USA scheint es tatsächlich als normal zu gelten, sich im Falle einer schwerwiegenden Erkrankung finanziell ruinieren zu müssen. So gesehen scheint es wohl einfach keinen großen Unterschied mehr zu machen, ob man nun 250.000 Dollar Schulden hat, die man seiner Familie hinterlassen muß, oder 500.000. Vielleicht ist das ja die Erklärung, warum von Widerstand gegen die ständige Verteuerung von Krebsmedikamenten so wenig bemerkbar ist: Sie macht im einzelnen Erkrankungsfall im Grunde keinen großen Unterschied mehr.

Um diese 180 Milliarden Dollar Therapiekosten für Krebs in eine Relation zu setzen: Die Staatseinnahmen der USA betragen 8 Billionen, also 8000 Milliarden Dollar. Die Gesamtkosten für Krebsbehandlungen lagen also 2023 bei etwas mehr als einem Prozent des gesamten US-Staatsbudgets, werden aber 2024 gemäß der verlinkten Prognose bereits zwei Prozent überschritten haben. Wohin die Reise bei den Therapiekosten für Krebsbehandlungen weiter geht, bestehen wenig Zweifel, da sie sich von einem Jahr zum nächsten ja schon beinahe verdoppelt haben.

Kein Wunder also, daß die Autoren des verlinkten Nature-Artikels nach steuernden Einflüssen der Regierung auf die Höhe der Preise für die besonders teuren neueren Therapien rufen. In Deutschland verteilen sich die Kosten zwar auf alle Versicherte, aber das Problem ist deswegen kein kleineres als in den Staaten, sondern kann bei steigender Zahl von Krebserkrankungen plus längerer Behandlungsdauer und damit mehr Therapiesessions im Lauf der Zeit die Krankenversicherung unfinanzierbar machen. Je neuer eine Therapie, desto kostspieliger wird sie angeboten, und Trastuzumab, das die Apotheken, die diese Infusionen herstellen, wegen überhöhter Preise in die Schlagzeilen brachte, ist ja längst nicht die neueste - und ebensowenig die teuerste - unter den Antikörpertherapien. 

Das Problem bei dieser Sache besteht wohl teilweise darin, daß man bei lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Krebs Hemmungen hat, eine Behandlungsentscheidung ausgerechnet von ihren Kosten abhängig zu machen, und je teurer ein Mittel ist, desto größer die Hoffnung, daß es dann doch auch helfen werde. Dieser Faktor wirkt von Seiten aller Beteiligten auf die Therapieentscheidung ein: Der Patient verlangt zu Recht die bestmögliche Behandlung, egal, was sie kostet, der Arzt und die Krankenversicherung wollen den Eindruck unbedingt vermeiden, daß sie sie ihm nicht zu geben bereit sind, weil zu teuer, und die Pharmaindustrie weiß, daß sie nach ihrer echten Renditekalkulation die Wert auch noch ein gutes Stück nach oben frisieren kann, weil die Kosten für ihr Medikament bei Krebs in den Augen der Betroffenen keine Rolle spielt. Das ist wahrlich nicht besonders "nett", aber es entspricht der inneren Logik gewinnorientierter Betriebe. Alle haben aus ihrer Sicht vernünftige Gründe für das, was sie verlangen, sieht man einmal von dem Schönheitsfehler ab, daß die "Versagerquote" der Behandlung - je nach Art und Stadium der Krebserkrankung - gemessen an den immer höheren Kosten weiterhin nicht gerade überzeugend ausfällt. Die Frage ist, wie man damit umgeht, wenn ein Mittel zwar bessere Überlebensraten als die bis dahin verwendeten aufweist, aber trotzdem immer noch die Mehrheit der Patienten innerhalb weniger Jahre stirbt. Ob es machbar sein könnte, den Kaufpreis auf zehn Jahre aufzuteilen und jedes Jahr ein Zehntel zu bezahlen, falls der Patient zu diesem Jahrestag noch lebt? Das würde jedenfalls den Anreiz erhöhen, die bestmögliche Wirksamkeit ins Zentrum der wirtschaftlichen Überlegungen zu stellen, was heute nicht zwangsläufig deckungsgleich mit dem maximal erzielbaren Gewinn ist.

Nun ist mir im Prinzip schon klar, daß eine erst ziemlich neu entwickelte Therapie teuer ist, weil in der Preiskalkulation die Entwicklungskosten auch enthalten sind, die bei längerer und/oder massenhafter Anwendung dann immer weniger ins Gewicht fallen, denn in der Herstellung sind Medikamente, die routinemäßig produziert und dauerhaft in einem ungefähr planbaren Umfang weiter benötigt werden, sicherlich nicht besonders teuer. Trotzdem müßte man wohl mal darüber nachdenken, ob dieses Problem nicht anders gelöst werden müßte, als die Entwicklungskosten auf den Patienten abzuladen. Ich kenne mich ja im Patentrecht im medizinischen Bereich nicht aus, aber wäre es vielleicht möglich, die Pharmaindustrie gegen Ersatz der Entwicklungkosten zu verpflichten, ihre Preise auf Produktionskosten plus eine gewisse Gewinnspanne zu beschränken, wenn die Zahl der Verschreibungen an Patienten einen gewissen Grenzwert überschritten hat? 

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Eine andere neue Meldung betraf "Brain Fog" als Nebenwirkung von Chemotherapien (untersuchte wurde es speziell bei Brustkrebs). Es gibt anscheinend einen Zusammenhang mit chemotherapiebedingten Störungen im Magen-Darm-Trakt und einem in diesem Zusammenhang veränderten Mikrobiom und diesem Brain Fog Das finde ich auch deshalb interessant, weil bei mir zwar nicht die Chemo selbst, aber die Antikörpertherapie beeinflußt haben. Am eindeutigsten war das in der Phase, in der bei mir Trastuzumab und Pertuzumab kombiniert worden waren, das Magen-Darm-Gesamtkunstwerk hatte ich in einem Blogartikel näher beschrieben, es bestand aus zunächst Verstopfung, dann explosivem Durchfall sowie ständigem Aufstoßen. Was ich mal erwähnen sollte: Der Verstopfungs-Teil hat mich seit dem Ende der Therapie begleitet, allerdings in moderater Intensität, aber verbunden manchmal - vor allem, wenn ich einen Infekt hatte - auch mit einem sauren Geschmack im Mund, also wohl aufsteigende Magensäure, obwohl es nicht mit Sodbrennen verbunden war.

Das jedenfalls hat sich jetzt seit ein bis zwei Monaten erheblich reduziert, es ist eigentlich nur noch zu erahnen, weil ich so darauf achte. Falls es also vom Trastzumab gekommen sein sollte, hat es ein bißchen über ein halbes Jahr gedauert, bis mir mein Magen-Darm-Trakt diese Behandlung zu verzeihen begonnen hat. Aber mein Hirn und meine Konzentrationsfähigkeit waren mit Ausnahme der unangenehmsten zwei Tage eines Trastuzumab/Pertuzumab-Chemo-Zyklus trotzdem nie in Mitleidenschaft gezogen. Ich frage mich deshalb, ob Fasten und Keto vielleicht einen positiven Einfluß auf das Mikrobiom hatten.

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Onkologen schieben ja eine unheimlich Panik vor Gewichtsverlust ihrer Patienten und raten aus diesem Grund sowohl von Fasten als auch von ketogener Ernährung ab. Das letztere ist geradezu drollig, weil im Ernährungsbereich ja die kalorienunabhängige Gewichtsabnahme durch ketogene Ernährung abgestritten oder zumindest totgeschwiegen wird, während diese Wirkung unter Onkologen durchaus bekannt und ein Argument gegen Keto ist. Dabei hat die damit verbundene Gewichtsabnahme überhaupt nichts mit der gefürchteten Kachexie zu tun und hat keine gesundheitlich nachteilige Wirkung, insbesondere nicht bei Patienten, die schon zuvor unter Übergewicht gelitten hatten. 

Bei Krebs im Frühstadium ist Kachexie sowieso nicht zu befürchten, und alleine daß sich das auch unter Onkologen endlich mal in Risikoeinschätzungen niederschlägt, wäre ein guter Grund, endlich mal  ein Bewußtsein dafür zu schaffen, daß Krebs im metastasierten Stadium von dem in früheren Stadien zu unterscheiden ist. Im Gegenteil ist dann jedenfalls bei Brustkrebs eher eine Gewichtszunahme zu erwarten (ob das bei anderen Krebsarten auch so ist, weiß ich nicht, vermute es aber) - und die erhöht, wie nunmehr endlich mal ausdrücklich angesprochen wurde, das Risiko auch von erfolgreich behandelten Patientinnen, stattdessen Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes zu entwickeln und im ungünstigsten Fall daran zu sterben:

In fact, says Dr. Iyengar, “the leading cause of death among patients with early-stage breast cancer is not breast cancer itself, but rather cardiovascular disease.”

Was leider mal wieder erschütternd schlecht ausgefallen ist, sind die Empfehlungen, die gegeben werden, um eine höhere Gewichtszunahme während einer Brustkrebsbehandlung zu vermeiden: Pflanzenbasierte Kost. Kalorienzählen. Sport. *seufz* 

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Professor Seyfrieds Paradebeispiel für die therapeutische Wirkung von ketogener Ernährung bei Krebs, Pablo Kelly, ist tragischerweise Ende August verstorben, nachdem er einige Zeit zuvor noch sein zehnjähriges Überleben bei einer Glioblastom-Diagnose hatte feiern können. Kelly bekam seine Diagnose als Mittzwanziger und verweigerte die vollen zehn Jahre lang rigoros eine konventionelle Therapie mit Chemo und Bestrahlung. Es gelang ihm, alleine durch ketogene Ernährung - damals war er damit ein unglaublich mutiger Pionier -, seinen Gehirntumor, der zuvor für inoperabel erklärt worden war, so weit zum Schrumpfen zu bringen, daß er operativ entfernt werden konnte. Freilich war das nicht die letzte Operation, die sich als notwendig erweisen sollte. Im Frühsommer spendete ich ihm ein paar Euros, weil sein Tumor sich wieder mal vergrößerte und er eine weitere OP - die insgesamt vierte in zehn Jahren - benötigte. Leider starb er dann an Komplikationen, die nach dieser Operation auftraten, offenbar einer Gehirnblutung. Es war also noch nicht einmal der Krebs als solcher, dem er am Ende nicht mehr entrinnen konnte, sondern er wurde Opfer der Risiken eines chirurgischen Eingriffs, die natürlich, wenn es ums Gehirn geht, höher als bei einem Knöchelbruch liegen, aber im Grundsatz bei jeder Operation bestehen. 

Teilt man die Auffassung, daß jemand fortlebt, solange sich noch Menschen an ihn erinnern, wird Pablo Kelly bestimmt ewig leben, weil er in gewisser Weise der Patient Nummer 1 war, der auf eigene Faust Professor Seyfrieds These auf ihre praktische Anwendbarkeit testete und eines Tages, wenn es sich einmal durchgesetzt haben wird, Krebs als eine Stoffwechselerkrankung zu betrachten, die auf der Schädigung der Mitochondrien beruht, wohl in allen onkologischen Lehrbüchern Erwähnung finden wird. 

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Mein diesmal keinesfalls Low-Carb-tauglicher Resteverwertungstipp, wenn man zu viel Reis gekocht hat: Reispfannkuchen. Dazu braucht man neben dem übriggebliebenen Rest Reis je nach Menge ein bis drei Eier, zwei, drei Eßlöffel Mehl, Salz und Pfeffer, man kann auch geraspelten Käse oder gehackte Zwiebeln mit reingeben. Die Menge der Eier richtet sich nach der Konsistenz des Teigs, er sollte sich ungefähr so leicht zum Ausbacken in die Pfanne schöpfen lassen wie normaler Pfannkuchenteig. Ich habe kleine Pfannkuchen, also so wie die amerikanischen Pancakes, daraus gemacht, und die waren wirklich sehr gut und unheimlich sättigend. Mein Mann ist deshalb heute an meinem Fastentag mit den übriggebliebenen Reispfannkuchen noch gut versorgt.

Gestern habe ich kleingehackte Salsiccia mit Lauchzwiebeln und Tsatsiki dazu gemacht, aber ich hätte mir auch Kohlrabigemüse oder gebratene Karotten dazu vorstellen können, aber damit wäre ich mir für meine gestrige Stimmung gar zu vegetarisch und gesundköstlerisch vorgekommen - man möchte ja nicht versehentlich von Leuten für seine Ernährung gelobt werden, von denen man gar nicht gelobt werden will. Ach ja, eine süße Variante wäre natürlich auch möglich, und bekäme von diesen Leuten bestimmt kein Lob. Nur schade, daß mir so selten nach süßen Pfannkuchen zumute ist, egal mit welchen Inhaltsstoffen, ich mag's einfach lieber herzhaft.