Erfolgreich abnehmen. Eine Definitionsfrage.

Mein Gewicht heute früh am ersten von drei nicht direkt aufeinanderfolgenden Fastentagen der Woche: 83,9 Kilogramm. Das erste Mal, daß ich mit Fasten nach dem Wochenende mit einem niedrigeren Gewicht als 84 Kilo beginne. Das sieht im Moment fast so aus, als wären dreitägige Fastenintervalle im Moment sogar ausreichend, um Gewicht zu verlieren. Das kommt mir sehr gelegen, denn nächste Woche werde ich doch kein viertägiges Fastenintervall einplanen können. 

Ich hatte den Feiertag am Montag nämlich nicht mehr auf dem Schirm gehabt, und an Feiertagen faste ich nur in begründeten Ausnahmefällen. Daß ich seit meiner letzten Chemo vor über einem Monat kein viertägiges Fastenintervall mehr hatte, ist kein begründeter Ausnahmefall, solange mein Gewicht keine unmotivierten Sprünge nach oben macht, und schon gar nicht, wenn es auch ohne den vierten Fastentag nach unten geht. Also werden es nächste Woche eben doch wieder drei aufeinanderfolgende Fastentage von Dienstag bis Donnerstag. Freitags fasten will ich lieber nicht, weil jetzt die Flohmarktsaison wieder beginnt und wir am Samstag bei gutem Wetter auf Achse sein werden. Da kann ich keine Dehydrierungs-Wadenkrämpfe gebrauchen, und dieses Risiko ist halt am Tag direkt nach einem langen Fastenintervall am höchsten.

Das war mir außerdem ein Anlaß, mal nachzuschauen, wie es überhaupt mit den Feiertagen im Mai und Juni aussieht, denn das hatte ich völlig vergessen, mit meinem Fastenplan in Einklang zu bringen. Es stellte sich heraus, daß sie im Mai wahrhaftig so bekloppt liegen, daß ich, falls ich bei meinem Prinzip "An Feiertagen nicht fasten" bleibe, im Mai kein einziges viertägiges Fastenintervall haben werde. Das nächste wäre dann erst wieder Mitte Juni. Damit hatte ich nicht gerechnet, aber falls mein Gewicht sich auch auf diese Weise weiter so befriedigend entwickeln sollte, bleibe ich dabei, denn vielleicht ist das im Moment ja sogar besser so, nachdem ich während der Chemo dermaßen rasant abgenommen habe. Sollte ein "begründeter Ausnahmefall" eintreten, kann ich mich ja immer noch umentscheiden. Im Juni nach dem Ende der Feiertagsphase werde ich voraussichtlich wieder auf viertägige Fastenintervalle umsteigen. 

Hatte ich überhaupt erwähnt, daß sich der Beginn der Bestrahlung weiter hinauszögern wird, als ich erwartet hätte? Ich habe erst Mitte Mai überhaupt mein Vorgespräch, und da alleine dies schon so lange dauert, wäre es wohl verwegen, mit Beginn der Radiotherapie gleich ein, zwei Tage später zu rechnen. Es kann also sein, daß das überhaupt erst im Juni anfängt, aber frühestens beginne ich damit im letzten Drittel des Mai. Mal sehen, ob und wenn ja welche Nebenwirkungen die Bestrahlung dann mit sich bringen wird - ich hoffe allerdings sehr, daß mir nicht noch einmal die Haare ausfallen, die jetzt meinem Eindruck nach endlich wieder zu wachsen beginnen, auch wenn man noch nicht so viel sieht, wie ich eigentlich gerne sehen würde. 

Bis dahin sollte ich immerhin aber schon genauer wissen, welche Wirkung die Antikörpertherapie nur mit Trastuzumab alleine auf mich haben wird, denn den ersten Termin dafür habe ich schon eine Woche vor dem Vorgespräch. Es wäre erfreulich, wenn mir das künftig diese lästige Durchfallphase ersparen würde, auch wenn die vielleicht zu der Abwärtsbewegung auf der Waage mit beigetragen hat.

Eine unangenehme Überraschung gab es am Wochenende: Ich fühlte mich unheimlich schlapp, und sogar einige Restausläufer dessen, was ich zuvor für Chemo-Nebenwirkungen gehalten hatte, stellten sich wieder ein, die ich eigentlich schon abgehakt hatte. Das betrifft vor allem das Kribbeln und Taubheitsgefühl im rechten Fuß. Jetzt ist es wieder weg, aber gestern abend war es deutlich wahrnehmbar. Vielleicht lag es ja daran, daß ich nach der OP halt allgemein noch nicht in Optimalverfassung bin und mich außerdem ganz leicht vergrippt fühlte - allerdings ohne daß die typischen Erkältungsbeschwerden voll zum Ausbruch gekommen wären. Ich ging davon aus, daß so was so kurze Zeit nach einer Operation im Rahmen des Üblichen ist, und habe am Wochenende eben entsprechend langsam getan und es mir am Sonntagnachmittag mit einem Hörbuch auf dem Sofa gemütlich gemacht.

Was sich außerdem eingestellt hat, ist eine ausgeprägte Beule oberhalb der rechten Achsel, eine Schwellung, nehme ich an, als Folge der herausoperierten Lymphknoten. Das ist auch leicht zu erklären, denn das hat ja dazu geführt, daß die Flüssigkeit, in der aus den Körperzellen Abfallprodukte heraustransportiert werden müssen, dafür jedenfalls teilweise andere Wege als bislang nutzen muß. Da bilden sich wohl wie bei einer Autobahnbaustelle ab und zu Staus. Erstmals bemerkt habe ich die Schwellung am Donnerstagabend, am Freitag war sie dann aber wieder weg. Am Samstagabend bildete sie sich erneut und hat mich seitdem bis heute morgen begleitet. Heute scheint sie aber wieder zu schrumpfen, und das kann auch keine Wirkung des heutigen Fastentags und des damit verbundenen Flüssigkeitsverlusts sein, denn es fiel mir am Vormittag auf, eine Tageszeit, zu der auch an Eßtagen meine erste Mahlzeit noch aussteht. Ich bin mir aber nicht sicher, ob das ohne die drei Fastentage letzte Woche vielleicht schon früher aufgetreten wäre, deshalb behalte ich trotzdem mal im Auge, welchen Einfluß die Fastenintervalle darauf haben. Falls sich diese kommenden und gehenden Schwellungen nicht in absehbarer Zeit von alleine wieder normalisieren sollten, muß ich mal mit meinem Hausarzt sprechen, denn das gehört wohl in den Bereich "Nachsorge", und dafür ist künftig wieder mein Hausarzt zuständig. Einstweilen schaue ich mir aber erst noch ein paar Tage lang an, wie es sich weiter entwickelt. Vielleicht normalisiert sich der Verkehrsfluß auf meinen inneren Autobahnen ja auch von ganz alleine wieder. Dafür könnte sprechen, daß diese Staus kein Dauerzustand zu sein scheinen, sondern mal mehr, mal weniger werden.

Das wäre zu schön gewesen, wenn die Brustkrebs-OP an mir völlig spurlos vorbeigegangen wäre, so ganz ist das offenbar doch nicht der Fall. Aber wenn's nichts Schlimmeres als das ist, soll es mir weiterhin recht sein.

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An der wissenschaftlichen Front stieß ich mal wieder auf eine Studie, nach der Low Carb "nicht besser" wirksam sein soll als kohlenhydratreichere Diätvarianten, wenn es um Gewichtsabnahme für Übergewichtige geht. Genauer gesagt, war es ein "Systematic Review", also eine systematische Übersichtsarbeit, der Cochrane Library. Das weckte meine Aufmerksamkeit, denn Cochrane erhebt immerhin den Anspruch, die bestmögliche Faktengrundlage für medizinische Handlungsentscheidungen durch streng evidenzbasierte Auswertungen zu bieten. Ob diese Arbeit mit einem Ergebnis, das ich nicht so recht glauben kann, solchen Ansprüchen wirklich genügt, wollte ich genauer wissen.

Sie tut es meines Erachtens nicht, ich kann also nicht empfehlen, sie als mögliche Handlungsgrundlage zu Rate zu ziehen. Auch ohne die Qualität der einbezogenen Studien dafür in Zweifel ziehen zu müssen (obwohl ich das ebenfalls tue), fand ich schon bei einem kurzen Überfliegen des Abstracts ergebnisverfälschende Fehlannahmen, die das Ergebnis dieser Arbeit von vornherein wertlos machen:

• Most trials investigated low‐carbohydrate diets (> 50 g to 150 g per day or < 45% of TE; n = 42), followed by very low (≤ 50 g per day or < 10% of TE; n = 14), and then incremental increases from very low to low (n = 5).
• In most trials (45/61) the energy prescription or approach used to restrict energy intake was similar in both groups.
•  low‐carbohydrate weight‐reducing diets compared to balanced‐carbohydrate weight‐reducing diets (weight‐reducing phases only) probably result in little to no difference in change in body weight over three to 8.5 months (mean difference (MD) −1.07 kg, (95% confidence interval (CI) −1.55 to −0.59, I² = 51%, 3286 participants, 37 RCTs, moderate‐certainty evidence) and over one to two years

Die zu beantwortende Forschungsfrage lautete laut Cochranes Angaben so:

Wir wollten herausfinden, ob eine kohlenhydratarme gewichtsreduzierende Ernährungsweise bei übergewichtigen oder fettleibigen Erwachsenen besser zur Gewichtsabnahme und zur Verringerung der Risikofaktoren für Herzkrankheiten beitragen, als eine ausgewogene kohlenhydratreiche gewichtsreduzierende Ernährungsweise. 

Die Markierungen in den drei obigen Zitaten aus dem Abstract zeigen meines Erachtens bereits, daß die Forschungsfrage auf die Weise, wie Cochrane es versucht hat, überhaupt nicht beantwortet werden kann. Das liegt zwar nicht in jeder Hinsicht daran, daß Cochrane irgendetwas falsch gemacht hätte. Aber ich meine dennoch, daß Cochrane dies schon vor Beginn der eigentlichen Auswertung wenigstens in Teilbereichen hätte erkennen müssen. Drittens meine ich, Cochrane wäre es dann auch möglich gewesen, durch diese Erkenntnisse ihre Auswertung auf ein wenigstens ein bißchen aussagekräftigeres Ergebnis zu optimieren. Viertens finde ich, Cochrane hätte Bereiche, in denen dies nicht möglich gewesen wäre, benennen und eine Berücksichtigung dieser Punkte in künftigen Studien einfordern müssen.

Daß alls dies nicht geschehen ist, kann man Cochrane, finde ich, sehr wohl zum Vorwurf machen.

Meine Kritikpunkte im einzelnen: 

Die Kalorienlogik-Denkfalle

Über die mittlere der drei aufgezählten Fehlerquellen, die Kalorienlogik-Denkfalle, will ich in diesem Zusammenhang noch am wenigsten meckern. Alle meine Erfahrungen sprechen zwar dafür, daß eine Kalorienrestriktion die Wirkung von Low Carb auf das Körpergewicht nicht verbessert, aber dafür das Risiko späterer Wiederzunahmen erhöht, womit der eigentlich vorhandene Vorteil von Low Carb einfach verschenkt wird. Allerdings gab es nur ziemlich wenige Studien, in denen auf eine Kalorienrestriktion verzichtet wurde (16 von 61). Wenn außerdem sogar Low-Carb-Pioniere wie Dr. Eenfeldt oder Dr. Tro bei der Suche nach Problemlösungen immer wieder in die Kalorienlogik zurückfallen oder gar wie Dr. Eenfeldt neuerdings sich wieder in diese Richtung zurückbewegen, was soll man dann erst vom wissenschaftlichen Mainstream ohne das Damaskus-Erlebnis einer Erfahrung am eigenen Leib oder persönlich bei anderen Miterlebtes realistischerweise erwarten? 

Falsche Fragen, irrelevante Antworten

Wissenschaftliche Arbeiten zur Frage von Gewichtsabnahmen fokussieren sich regelmäßig auf Faktoren fragwürdigen Werts, das zeigt sich nicht zuletzt daran, daß die Gewichtsabnahmen, die dabei zu verzeichnen sind, selten höher liegen als eine einstellige Zahl von Kilos und meistens sogar nur im niedrigen einstelligen Bereich (Cochrane nennt Gewichtsabnahmen zwischen 0,33 und 13,1 Kilogramm als Spannbreite der Studienergebnisse). Erfolge dieser Art - wenn es denn Erfolge wären, was aber sowieso gar nicht wahr ist, siehe meine Ausführungen im Folgenden - würden allenfalls fast Normalgewichtigen wieder zum Normalgewicht verhelfen können, nicht aber jemandem, der mit seinem Ausgangsgewicht noch zwanzig, dreißig oder wie ich mehr als siebzig Kilogramm von BMI 25 entfernt ist. 

Jemand, der wie seinerzeit ich selbst mit 147 Kilogramm Ausgangsgewicht eine wirksame Methode zur Gewichtsabnahme sucht, kann sich außerdem nur veräppelt vorkommen, wenn ihm Abnahmempfehlungen auf Basis von Studien gegeben werden, deren Teilnehmer nicht mehr als zwei, drei Kilo loswerden konnten. Welches Mehr an Gesundheit wäre denn nach Cochranes Meinung mit stattdessen 144 oder 145 Kilogramm Körpergewicht zu erwarten?

Umgekehrt betrachtet: Ist für einen fast Normalgewichtigen eigentlich wirklich aus Cochranes Sicht im Anschluß an eine Abnahme von zwei bis drei Kilogramm ein Mehr an Gesundheit zu erwarten?  

Und wie paßt das eigentlich zu der vorher zitierten Forschungsfrage?

Begriffsdefinitionen

Meines Erachtens wurde hier am sträflichsten geschludert, denn auf diese überaus wichtige Frage hätte man leicht vor Beginn der Auswertung kommen können: Wie definiert man die Begriffe "Übergewicht", "Adipositas" und "Gewicht reduzieren", aber auch "Low Carb", auf eine Weise, daß das Ziel einer Erkenntnis, die zur Gesundheit des Anwenders beiträgt, durch eine Forschungsarbeit überhaupt erreicht werden kann? Daß in Studien diese Frage regelmäßig ignoriert wird, bedeutet ja nicht, daß es richtig ist, sie zu ignorieren. Von einer Institution mit solchen Ansprüchen, wie sie Cochrane zu haben behauptet, sollte man in dieser Hinsicht eigentlich auch ein paar Mindestansprüche erwarten dürfen.

Übergewicht/Adipositas und Gesundheitsrisiken

Für Übergewicht und Adipositas sind mit dem BMI exakte Definitionen üblich, aber über deren Sinn und Nutzen bei der Beurteilung von Gesundheitsrisiken hätte man mit guten Gründen nachdenken können. Immerhin gibt es ja auch die "dünnen Dicken", die normalgewichtig sind, deren Gesundheitsrisiken aber wegen Fettablagerungen um die Organe eher denjenigen bei Adipositas als denen von leicht Übergewichtigen mit anders verteiltem Körperfett entsprechen. 

Was in der Wissenschaft bislang zu wenig Beachtung findet und deshalb vielleicht weniger nahelag, sich aber dennoch, sofern sich dies einmal ändert, als enorm wichtig erweisen kann, ist außerdem der Prozeß des Zu- und Abnehmens. Ich sehe schon ein paar Anhaltspunkte dafür, daß Risikozu- und -abnahme mit diesem Prozeß mehr zu tun haben als mit dem Gewicht am Ausgangs- und am Endpunkt. Falls das so sein sollte, wäre jemand, der von BMI 40 auf BMI 35 abnimmt, jedenfalls solange der Prozeß anhält, unter Umständen weniger gesundheitlich gefährdet als jemand, der im gleichen Zeitraum von BMI 20 auf BMI 25 zunimmt. In diesem Zusammenhang erwähne ich das vor allem, weil es ja immerhin möglich gewesen wäre, sich über diesen Punkt in dem Teil der Studien ein Urteil zu bilden, in dem nicht nur ein Anfangs- und Endgewicht, sondern auch der Gewichtsverlauf wiedergegeben wurde. 

Letztlich wird man bei Arbeiten dieser Art wohl trotz allem nicht daran vorbeikommen, sich auf den BMI zu beschränken. Ich meine aber, man hätte sich deshalb auch auf BMI 30 und mehr beschränken sollen.

Low Carb

Low Carb wird in der Tat von verschiedenen Leuten mit unterschiedlichen Obergrenzen bei der zu sich genommenen Menge an Kohlenhydraten versehen. Aber 150 Gramm KH pro Tag als Obergrenze sind einfach nur lächerlich. Ich fand auch keinerlei Begründung dafür, warum dieser absurd hohe Wert als Grenzwert gewählt wurde. Als ich vor Beginn meiner ersten LC-Phase einen Monat lang meine KH-Menge bei meiner gewohnten Ernährung erfaßte, kam ich auf 220 Gramm KH im Tagesdurchschnitt, und mein Ziel in der ersten Low-Carb-Phase lag bei ca. 100 Gramm KH als Obergrenze.  Weil die Leute nun einmal unterschiedliche Eßgewohnheiten und metabolisch unterschiedliche Voraussetzungen haben, hätte ich es am seriösesten gefunden, wenn man bei den aufgenommenen Studien einen "Mittelbereich" bewußt ausgelassen hätte, sagen wir, alles, was zwischen 100 und 200 Gramm KH liegt, anstatt beides irgendwie ineinander übergehen zu lassen, willkürlich an einer Stelle eine Grenze dazwischen zu setzen und alles unter dieser Grenze ohne jede sachliche Begründung als "Low Carb" zu bezeichnen. 

Gewichtsabnahme

Die fehlende Auseinandersetzung mit einer möglichst sinnvollen Definition von "Gewichtsabnahme" ist der Hauptfehler nicht nur dieser Auswertung und der in ihr enthaltenen Studien, sondern so gut wie aller Studien zu dieser Fragestellung überhaupt. Es ist ein Armutszeugnis für eine Institution mit Cochranes Anspruch, daß ihr dies nicht einmal aufgefallen ist. 

Auch Cochrane sollte es doch längst mitbekommen haben, daß fast alle, denen es kurzfristig gelingt, abzunehmen, später wieder zunehmen. Welchen Sinn sollte es dann aber haben, Studien mit Beobachtungszeiträumen von wenigen Monaten in so einem Kontext überhaupt mit aufzunehmen? Das ist, als würde man so tun, als hätten Krebspatienten, die nach Chemotherapie und Operation gerade krebsfrei sind, damit den Krebs tatsächlich schon besiegt. Kein Arzt würde einem Patienten dies aber weiszumachen versuchen, und ich meine sogar, wenn einer es täte, könnte man ihn dafür juristisch belangen, falls es maßgeblich dazu beitragen sollte, daß ein wieder aufgeflammter Krebs erst in einem nicht mehr behandelbaren Stadium entdeckt werden sollte. Auch Epidemiologen tun das nicht, sondern interessieren sich im Gegenteil ganz besonders brennend für Dinge wie das Fünf-Jahres- oder Zehn-Jahres-Überleben, denn sie, nicht die Krebsfreiheit nach der Operation, gelten, und zwar völlig zu recht, als Maßstab für den Erfolg von Krebsbehandlungen.

Warum wird Vergleichbares von den Adipositasforschern also nicht ebenfalls verlangt? Ein Krebspatient hat in Wirklichkeit viel höhere Erfolgschancen als ein Adipositaspatient, wenn man dieselben Beurteilungsmaßstäbe an "Erfolg" anlegt. Das 5-Jahres-Überleben sogar von Lungenkrebspatienten liegt bei immerhin um die 20 Prozent. Von einem vergleichbar hohen Anteil an erfolgreichen Abnehmern, denen es gelungen ist, ihre Abnahme anschließend fünf Jahre lang zu halten, kann man aber nur träumen. In neunzig Prozent der Studien wird aber trotzdem so getan, als spiele nur der Untersuchungszeitraum eine Rolle, und meistens untersucht man dann Zeiträume von wenigen Wochen oder Monaten.

Zufälligerweise stieß ich auf dieses Blog in der NZZ eines Journalisten, der zwischen Januar und April zwölf Kilo abgenommen und darüber berichtet hatte, nun wahnsinnig stolz auf sich ist und außerdem felsenfest überzeugt davon, er wisse nun ganz genau, wie sein Körpergewicht auf das reagiert, was er tut - weshalb es ihm gelingen könne, sein Gewicht zu halten, sofern er sich nur seinen Erkenntnissen entsprechend richtig genug verhält. Ich kann aber schon jetzt mit einer 95prozentigen Wahrscheinlichkeit vorhersagen, daß er in spätestens fünf Jahren wieder von vorne anfangen muß. Er wird außerdem kaum eine Chance haben, dies durch aktive Steuerung seines Ernährungs- und Bewegungsverhaltens zu verhindern. Das einzige, was ihn davor bewahren kann, ist ganz gewöhnlicher Dusel, also daß er aus Versehen etwas richtig macht, ohne daß ihn jemand dazu angeleitet hat. Manchmal ergibt sich das ja aus irgendwelchen glücklichen Umständen.

Daß die Wissenschaft immer den Eindruck vermittelt, Abnahmen in kurzen Zeiträumen bedeuteten auch die realistische Chance, das erreichte Gewicht durch diszipliniertes Verhalten über lange Zeiträume halten zu können, obwohl sämtliche epidemiologischen Daten über ausreichend lange Zeiträume das exakte Gegenteil belegen, ist von einer geradezu erschütternden Unlogik, und ich kann mir überhaupt nicht vorstellen, wie so etwas ohne absichtliche Realitätsverweigerung zustande kommen kann.

Lange Zeiträume

Diese Realitätsverweigerung möglich gemacht wird unter anderem dadurch, daß auch "lange Zeiträume" falsch definiert werden.

Zwei Jahre, das Maximum, das hier untersucht wurde, sind eigentlich auch noch zu wenig und allenfalls die Untergrenze, wenn man langfristiges Halten einer zunächst erfolgreichen Gewichtsreduktion untersuchen will. Was aber außerdem noch fehlt, ist eine Beurteilung der in der Praxis besonders wichtigen Frage, ob und wann in dieser langfristigen Betrachtung eine Wiederzunahme welchen Umfangs einsetzt. Daß die Prognose der gesundheitliche Wirkung einer erfolgreichen Abnahme dieselbe ist, wenn einer innerhalb von zwei Jahren 10 Kilo abnimmt und ein zweiter im ersten Jahr 10 Kilo abgenommen und im zweiten davon 5 wieder zugenommen hat, ergäbe sich logisch aus der typischen Auswertung einer Studie über einen entsprechenden Zeitraum, aber dies ergibt erstens überhaupt keinen Sinn und steht zweitens im Widerspruch zu einschlägigen anderen Forschungsergebnissen. Daß so etwas dennoch wieder und wieder zur Grundlage medizinischer Handlungsempfehlungen gemacht wird, läßt mich wieder und wieder je nach Tagesform entweder an dem Verstand oder an der Integrität von Studienautoren oder an beidem zugleich zweifeln.

Die durchschnittliche Abnahme bei allen Studien mit einer Dauer von ein bis zwei Jahren bedeutet für die deutliche Mehrheit der Studienteilnehmer in ausnahmslos allen mir bekannten Studien, in denen die Entwicklung im Zeitverlauf wiedergegeben wurde, eine Abnahme, die bis zu einem gewissen Punkt zwischen Monat 6 und Monat 12 anhielt, minus eine anschließende Wiederzunahme, die allen Erfahrungswerten aus noch längeren Studien zufolge sich in den Folgejahren weiter fortsetzen wird. Studien, die nur das Ausgangs- und Endgewicht, nicht aber die Entwicklung zwischen beiden Punkten bewerten, haben deshalb gar keine Aussagekraft über die gesundheitliche Wirkung der jeweils verzeichneten Gewichtsabnahmen. Eigentlich sollte man die Autoren von Studien ohne die Offenlegung dieses Bereichs sowie einer Analyse der möglichen Gründe und Folgen der festgestellten Entwicklung dazu zwingen, ihre Arbeit entweder entsprechend nachzubessern oder sie wieder zurückzuziehen. 

Was ich nicht in Zweifel ziehe: daß die beiden verglichenen Ernährungsweisen mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion, auf diese fehlerhafte Weise miteinander verglichen, am Ende beide ungefähr gleich erfolgreich (nun ja, was man in Ernährungsberaterkreisen halt "erfolgreich" nennt ...) gewesen sind. Ich bestreite allerdings, daß diese Art von Zahlenspielereien aus dem epidemiologischen Elfenbeinturm für real existierende Abnehmende von irgendwelcher Relevanz ist, jedenfalls solange man sich seitens der Wissenschaft nicht wenigstens ein bißchen darum bemüht, die Zahlen auch die Realität widerspiegeln zu lassen.